艾某某 男 31歲、
初診時間：2013年09月17日
主訴：黃疸、腹脹、脅痛20天。
現病史：患者20天前因“黃疸、腹脹、脅痛20天”入住第四軍醫大學西京醫院，入院查肝功能總蛋白：59.3g/L，總膽紅素：163.4umol/L，直接膽紅素：121.7 umol/L，丙氨酸氨基轉移酶：1218U/L，天冬氨酸氨基轉移酶：754U/L，膽汁酸:288.9 umol/L，谷氨酰轉移酶：226U/L。凝血功能：活化部分凝血酶時44.2sec，Fib 1.830g/L血漿纖維蛋白原，D-二聚體 0.596ug/ml；隨機葡萄糖7.02mmol/L;腫瘤標誌物:AFP12.35ng/ml，FRT1961.0ug/ml；乙肝兩對半：乙肝表面抗原、e抗原、核心抗體陽性；HBV DNA定量 1.64×10E7 IU/ml；尿常規：尿膽原（+），尿膽紅素（2+），紅細胞管型22.90/ul。B超提示：少量腹水。心電圖提示：竇性心律；肝纖維化掃描值35.3KPa。CT提示：1、雙肺背側胸膜下少量滲出，右側斜裂中間胸膜增厚，雙側胸膜增厚；2、脾臟體積增大，門靜脈略增寬，不排除肝硬化早期改變，建議隨診觀察，肝頂部鈣化斑影，膽囊炎并膽囊窩少量積液，胰腺未見明顯異常。西京醫院診斷為：1.乙肝肝硬化 代償期；2.輕度脂肪肝；3.膽囊炎。患者因經濟原因，住院三天后出院，于2013年09月17日至和樂中醫西安蓮湖天德中醫門診部就診。目前症狀：腹脹，脅痛，以右側為著，煩熱口苦不慾飲水，惡心嘔吐，不思飲食，倦怠乏力，頭暈，皮膚面目黃疸，小便赤黃，大便乾結難解。
舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦數
診斷：臌脹
證型：水熱蘊結
治則：清熱利濕，攻下逐水
處方：
茵陳 梔子 大黃 金錢草
黃柏 土茯苓 蒼朮 厚樸
砂仁 豬苓 澤瀉 車前子
大腹皮 半邊蓮 陳葫蘆 蟋蟀粉
白茅根
五付，日一付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。囑患者低鹽清淡飲食。
二診時間：2013年09月22日
服上方后，覺腹脹減輕，但仍脅肋疼痛，稍能納食，皮膚面目黃疸較前減退，小便次數稍增多，大便已解。
舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦數
證型：水熱蘊結
治則：清熱利濕，攻下逐水
處方：
茵陳 梔子 大黃 金錢草
黃柏 土茯苓 蒼朮 厚樸
砂仁 豬苓 澤瀉 車前子
大腹皮 半邊蓮 陳葫蘆 蟋蟀粉
白茅根
五付，日一付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。
三診時間：2013年09月27日
服前方后，腹脹、脅肋痛減輕，胃納尚可，皮膚黃疸持續減退，小便黃，大便尚可。
舌脈：舌紅苔薄黃，脈弦數
證型：肝胃不和，脾不健運，濕熱內蘊
治則：疏肝和胃，健脾化濕清熱
處方：
茵陳 梔子 大黃 土茯苓
蒲公英 柴胡 白芍 枳殼
川芎 香附 青皮 厚樸
黃柏 砂仁 豬苓 澤瀉
車前子 半邊蓮 陳葫蘆 白茅根
七付，日一付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。
四診時間：2013年10月5日
患者腹痛稍有脹悶，胃納尚可，皮膚面目黃疸消退，稍感疲倦乏力，頭暈，二便正常。
舌脈：舌淡紅苔薄黃，脈弦
證型：肝胃不和，脾不健運，氣血虧虛
治則：疏肝和胃，健脾化濕，益氣養血
處方：
茵陳 梔子 大黃 土茯苓
蒲公英 柴胡 白芍 枳殼
川芎 香附 青皮 厚樸
黃柏 砂仁 豬苓 澤瀉
車前子 半邊蓮 陳葫蘆 白茅根
炙黃芪 當歸 太子參
十五付，日一付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。
2013年11月01日回訪，患者至醫院查肝功能基本正常，症狀基本消失，精神可，繼用上方10付。
按語：本病屬中醫“臌脹、黃疸”範疇，其病理總屬肝、脾、腎三臟失調，氣、血、水停聚腹中所致，該患者來診時肝膽濕熱之象尤為明顯，口苦黃疸，舌苔黃膩，脈弦數，為肝膽濕熱之表現。濕熱內蘊中焦，肝氣則鬱滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發為皮膚面目黃疸。因肝失疏泄，脾失健運，濕熱內蘊中焦，阻滯氣機，最終導致水熱蘊結而成臌脹。故患者開始以實證為重，當以清熱利濕，攻下逐水為先，十付后，患者腹脹、黃疸、脅肋痛減輕，舌苔由黃膩變為薄黃，脈仍弦數，此時實證已不明顯，但仍有熱像，此時以疏肝和胃，健脾化濕清熱為主要治療原則。經攻下逐水、疏肝和胃、清熱利濕之後，四診症仍見倦怠乏力，頭暈困倦，考慮正氣漸虛，此際邪實不甚，則應疏肝和胃、健脾利濕基礎上，益氣養血以扶助正氣，以利祛邪外出。2013年11月01日回訪查肝功已基本正常，症狀基本消失，療效令人滿意，囑其守方繼服10付以鞏固療效。
治療前肝功能檢查報告
治療前乙肝兩對半檢查
治療前住院診斷證明
治療后肝功能檢查
